lunes, 13 de octubre de 2008

LA ENFERMEDAD MENTAL DEL SIGLO XXI

LA ENFERMEDAD MENTAL DEL SIGLO XXI

LOS TRANSTORNOS OBSESIVOS COMPULSIVOS (TOC)



Sus características, como conocerlo y su tratamiento. El rol de la familia y la salud mental


AUTOR : Dr. Andrés Zevallos Echeverría


Médico –Psiquiatra. Maestro en Medicina. Docente Universitario (Facultad de Psicología de la UNMSM ). Presidente de Apemec. Presidente Honorario, Fundador , Asesor de Conasam. Asesor de Conadis. Investigador de Nivel A( Consejo Superior de Investigación de la UNMSM) . Escritor . Conferencista. Científico Humanista , creador del Modelo Sistémico en Salud Mental, creador de la Enciclopedia para la vida con 22 Tomos sobre temas de salud mental. Fundador de la Asociación 20 de Enero , de apoyo al paciente de Lepra. Organizador del I Congreso Nacional de Salud Mental en el que se aprueba un anteproyecto de ley de salud mental. Jefe del Servicio de Salud Mental del HVLH (año 2004-2005). Creador de la Universidad de la Vida( dicta charlas todos los viernes ). Presidente del directorio del Consorcio Pro-Humanismo Luz y Esperanza . Instituto por el Desarrollo Humano de la Familia y la Sociedad.
Telef. 4475373- Cel. 993493762- Mail: andreszevallos@gmail.com
www.andreszevallosblogspot.com

Lima- 2008

I.- INTRODUCCIÓN .-

La OMS, en su informe del año 2001, señaló que los problemas de salud mental eran una verdadera epidemia , y ya en el año 1990 la OPS, en la Reunión de Caracas, en la que participan expertos, dirigentes y autoridades de Latinoamérica y el Caribe, hicieron un diagnóstico sobre la realidad de la salud mental y firmaron un documento llamo Carta de Caracas en la que se proponen una serie de medidas para enfrentar este grave problema del siglo XXI, entre los cuales está el cambio de paradigma de hospitalario a comunitario y en especial dar una preocupación especial a la educación en salud mental en la sociedad, en general desarrollar una nueva estrategia contra los trastornos mentales que implica tareas preventivas y de promoción , llevando este tema a la comunidad, abriendo las puertas de los hospitales psiquiátricos y que los especialistas hagan , no solo psiquiatría, si no también salud mental. Los expertos de la OMS proponen años después que frente a ellos era urgente desarrollar, igualmente , criterios de prevención y promoción. Se estableció, en dicho documento que el problema se iba a incrementar y por ello era urgente educar a la población en salud mental para enfrentar tal epidemia. En el año 2005, se realiza en Brasilia una nueva reunión para evaluar los 15 años de aplicación de la Carta , en la cual se deja claro que aquellos países que lo hicieron han tenido buenos resultados. Lamentablemente el Perú no asistió a la reunión del año 1990 y tampoco aplica a la fecha sus directivas.
En nuestra opinión , consideramos que si bien es cierto que la depresión es el trastorno discapacitante que ocupa el segundo lugar entre todas las enfermedades , después de los problemas cardiovasculares, en especial el infarto, como lo señala el informe del 2001 , el TOC, es el cuadro psiquiátrico más frecuente y muchos de los pacientes que muestran depresión, devienen en tal cuadro como complicación del TOC, en muchos casos.
El TOC, es el problema del siglo, como fue la histeria en la época de Freud, al igual como el Borderline fue el cuadro característico de la post guerra.
Es importante que se conozca sobre éste tema que se relaciona con problemas de la vida diaria y en cuyo desarrollo tiene que ver mucho , esencialmente la falta de afecto, el maltrato. Por otro lado, luego lo desarrollaremos, es signo del siglo XXI, porque hoy se busca el éxito a toda costa, a cualquier precio, hay mucha competencia y se presiona ser humano , desde niño para tener, antes que para ser. El tiempo actual se caracteriza por la compulsión a la excelencia, la calidad , académica, profesional , económica, laboral, la búsqueda del poder, tener en especial. Hay toda una literatura llamada motivacional , y especialistas, llamados gurús, dan criterios, los llamados tips, de cómo vivir, que hacer con su vida, que medidas tomar para alcanzar las metas, conseguir lo que se quiere, en especial dinero, tener una gran empresa, lograr empoderarse en el mercado. Lo que no se sabe es de que base se parte, cuales son las características de la personalidad que el individuo tiene , lo cual va a llevar a que se exacerben las aristas , los aspectos particulares de la estructura psicológica y salgan a relucir trastornos mentales como el famoso TOC. También es posible que un niño , desde sus primeros años sea empujado a logros académicos, traer caritas alegres, notas superiores, premios , medallas, lo que los convierte en competidores compulsivos por los primeros puestos, por ser los primeros llevándolos a una personalidad insegura, que ha de terminar en un trastorno tipo TOC. Muchos padres se afanan por hacer de sus hijos alumnos exitosos, triunfadores, y los llevan a los hoy conocidos colegios pre-universitarios, que buscan hacer del alumno un campeón en matemáticas, capaz de romperlo en ciencias, y preparado para ingresar a la universidad, futuros ingenieros, de cualquier rama y mejor si son de sistemas o de robótica, y otras especialidades cada vez más buscadas . No importa que personalidad tenga, solo interesa que logre ingresar a la universidad. Muchas veces ya tienen manifestaciones obsesivas , pero no las ven porque las desconocen y al fracasar en el ingreso, el trastorno se hace más evidente , el paciente entra en crisis y se hace urgente su atención especializada . Ha veces solo se busca un psicólogo, y en poco tiempo se comprende que el que debe atenderlo es el psiquiátra , ya sea derivado por el primero o por el fracaso de éste y el que se agrave el cuadro clínico ya totalmente estructurado.
Es urgente conocer este cuadro. Muchas veces se enmascara con el consumo de licor y de drogas, o puede ser desencadenado por ello. También es frecuente, en especial en mujeres, los temas de trastornos alimenticios, como la bulimia que puede degenerar en una anorexia nerviosa. Muchos cuadros de síndrome de pánico, como depresiones esconden el TOC, o en todo caso son las complicaciones de este problema mental.


II.- El CUADRO CLINICO .-

Clínicamente el TOC, se caracteriza básicamente por dos problemas:

-ideas sobrevaloradas , ideas fijas también llamadas , parasitarias. Estas aparecen en la mente sin que el paciente quiera, contra su voluntad y a pesar de tratar de olvidarlas, no puede, se quedan fijas, persisten y perturban sus actividades, no dejan que hagan nada, lo bloquean , lo cual le origina angustia.

-y manifestaciones de conducta caracterizado por ciertos actos repetidos, grotescos, llamados rituales. Son acciones que el paciente realiza para quitarse las ideas, con el objeto de aliviarse . Puede calmarse al hacerlos, pero en poco tiempo vuelve a aparecer la idea y tiene que repetir los actos o rituales. Siente una compulsión , una obligación de hacerlos. Si se les prohíbe o se niega a hacerlos , la angustia aumenta.


Clínicamente hay dos tipos de cuadros:

- los puramente obsesivos , que solo tienen las ideas

-y los que son típicamente TOC, que suman los dos síntomas ya señalados.

En cuanto al contenido de las ideas están relacionadas con varios aspectos:

pueden ser recuerdos, hechos pasados, alguna idea que escuchó, temas comunes de la vida diaria, etc.

Se sabe que estos contenidos son de tipo:

- religioso,
-de temor a la enfermedad,
-de tipo sexual y
-también mixtos, es decir se mezcla la idea sexual con la religiosa.
Se sabe que algunas son simples y otras son complejas.

En general podemos decir que las ideas son muy variadas, igual que los rituales, por lo que se debe de ver básicamente si son ideas que se presentan de manera reiterativa, que no se pueden eliminar, que molestan para seguir con la vida normal, interfieren las actividades que se hacen diariamente.


Los rituales.-

tienen las particularidades de ser actos bastantes grotescos, que los que los ven los consideran absurdos, innecesarios, pero para el paciente son compulsiones, es decir actos coercitivos que el paciente se ve obligado a realizar, porque se hacen para controlar una gran ansiedad que les llega, los domina con la idea que está en su cerebro y no pueden quitárselo.
Muchas veces tienen origen en una amenaza de que si no lo hacen les va a suceder algo. Por ejemplo , tienen que lavarse las manos porque si no se van a contagiar de una enfermedad. Otras son como las que si no los hacen les va a suceder un accidente, alguien va a morir o se le pone en riesgo.

Ello significa que la idea genera ansiedad, porque no se va, porque no deja hacer nada, porque se repite varias veces . Esa ansiedad obliga a hacer algo para controlar la idea y que se acabe la ansiedad. Es decir que la ansiedad lleva a la realización del acto absurdo, los rituales.

Lamentablemente el paciente logra cierto alivio con el ritual, con los actos que realiza, pero ello dura poco, porque se va a volver a presentar la idea y nuevamente comienza el circulo, de ideas, ansiedad y ritual. Ello no acaba, se repite lo que crea ansiedad de tipo pánico y lleva a la depresión por no poder salir de ese círculo vicioso. Es un estado de inseguridad permanente que hace la vida incómoda , difícil, terminado en encerrar al paciente sin poder hacer nada, o tener que abandonar lo que viene haciendo. Es urgente el tratamiento.
Queda claro que primero es la idea que se aparece en la mente y luego la ansiedad , para dar paso al ritual.

Hay ideas muy diversas y actos iguales. Veamos :



1.- un paciente conversa con alguien y la palabra que no conoce en la conversación, la encierra en un círculo (mentalmente) y luego las comenta, solo en su cuarto.

2.- Un paciente piensa que de su cerebro salen círculos que lo rodean . El es músico y le produce mucho temor que esos círculos rodeen sus manos porque ya no podría toca el piano.
3.- un paciente sale a la calle y con el se cree que la gente que se cruza con él lo mira y le viene la idea de que éste piensa que algo le pasa a él. Acá hay una gran variedad de posibilidades. A).- puede pensar que le mira la nariz, o alguna otra parte del cuerpo que ella no le gusta B.) puede pensar que el otro piensa que no es muy femenina, si es mujer, o no muy varonil. Cree que piensa que es homosexual. Ello complica al vida y lo pone en duda en su orientación sexual.
4.- Una paciente lee una palabra en un texto y tiene la idea de buscar como se dice esta palabra en todos los idiomas, y se ve en la urgencia de buscarlo.
5.-.una paciente habla por teléfono y sopla el fono pensando que si no lo hace otro va a saber que ha dicho.
6.- Un paciente ve el nombre Jesús y comienza a relacionarlo con todo lo que lleve el nombre jesús.
7.- un paciente toca algo y cree que se ha contaminado. Se va a lavar las manos por varios minutos y avanza a varias horas , incluso usar detergente y otros desinfectantes. Lo curioso es que muchos de ellos nunca sea bañan o llevan meses sin bañarse.

En general , las ideas son variados. Incluyen la numeromanía, que consiste en contar cosas, ver placas de carros , contar las escalinatas de una escalera. Otros tienden a arreglar , mentalmente los cuadros de una pared, arreglar los libros de un estante, las cosas de un escritorio. Etc., etc.

DIFERENCIA CON LA PSICOSIS .-

Las ideas se diferencian en los dos pacientes. El psicótico tiene ideas anormales a las que se les denomina delusiones, las que pueden ser inductivas, es decir que aparecen solas, sin que el paciente las quiera, pueden ser deductivas , en las que hay una conclusión equivocada en el análisis que hace el paciente de lo que ve, y de tipo interpretativa en la que el paciente saca conclusiones falsas cuando los hechos se están dando en la realidad, pero el las distorsiona. El obsesivo tiene ideas sobrevaloradas , que aparecen en su mente sin que pueda evitarlos, son ideas sobrevaloradas , el por otro lado no está seguro de lo que piensa , el dice que duda, cree, le parece , que lo miran, que hablan de él. El psicótico está seguro de que piensan mal de él, que dicen que es homosexual y otros pensamientos.
El psicótico tiene ideas fuera de la realidad, son variadas en sus características, pero lo esencial es que este paciente está convencido de que lo que cree es cierto, y nadie lo puede convencer de que lo que el dice es falso. Es importante recordar que el paciente con TOC es neurótico y que estos pacientes tienen conciencia de su enfermedad y sufren por lo que sienten o piensan. En cambio el psicótico no tiene conciencia de enfermedad, para él los otros están enfermos .


III:- EL ORIGEN .-

Se ha podido demostrar que en algunos casos hay presencia de un tumor en la glándula Hipófisis , lo cual se establece con una radiografía de cráneo , cara .
El problema se origina en la familia. Generalmente tenemos que los padres tienen características especiales. La madre puede ser muy exigente, poco comunicativa, autoritaria, que no da afecto, muy perseguidora, insistente, que reclama mucho a los hijos por su orden, limpieza, estudio, alimentación, controladora, regimentadora, que gusta de repetir las ordenes, insistir en sus demandas. El padre, puede ser permisivo, tranquilo, pasivo, que comprende al hijo , pero no está muy presente. Puede darse el caso contrario. Es el padre que tiene las características ya señaladas para la mujer y la madre es como el padre. En muchos casos la idea es que los hijos sean los mejores en el colegio, que saquen buenas notas, y se les exige que solo se dediquen al estudio, que no se distraigan en juegos, deportes, amigos, en general que solo estudien pensando en su futuro
Muchas veces hay serios problemas entre los padres. El varón es agresivo, autoritario, no habla, llega al maltrato de la esposa y de los hijos. Este va creciendo temeroso, inseguro, poco comunicativo. Puede rendir en el colegio.
Si se ha llegado al castigo físico hay riesgo de que en la adolescencia el niño sea agresivo, violento. Tiene crisis de violencia, rompe todo. Generalmente muestra agresividad, grosería con la madre a la que le reprocha la vida que lleva, le recrimina por la actitud de su padre con el que no tiene comunicación.
Todo esto ha generado una personalidad insegura, que tiende a buscar la aprobación del adulto y no tiene iniciativa, no hace nada solo, todo lo pregunta, y repite lo que tiene que hacer buscando la aprobación.
La madre es común que sea ama de casa, que gusta de la limpieza y el orden y ello impone a sus hijos y a todo el que vive en la casa.
No todos tienen el problema. Si hay varios hijos , uno de ellos puede tener el problema , a veces dos o más. Todos tienen rasgos especiales en su personalidad con gran inseguridad.
Un tema a resaltar es la falta de afecto. A pesar de sus logros , al paciente no se le reconoce lo que logra. No se le trata bien, hay total indiferencia a las necesidades de cariño.
A veces de pretende presentar como cariño las exigencias, la excesiva meticulosidad, la sobreprotección, la permanente orden , la insistencia en una buena conducta, en el cumplimiento de las ordenes que ella imparte.
Un dato igualmente especial es el rendimiento académico y un buen nivel intelectual. Ellos son reconocidos como buenos alumnos . Tienen una preocupación especial por los estudios, se desesperan por sacar buena nota. Ellos son muy competitivos. Se acostumbran a competir y no aceptan que los superen. Ello los lleva a dormir poco y estudiar mucho. Como alguna vez una paciente nos dijo. “yo no soy inteligente, solo soy chancona”.
La constante es que tarde o temprano abandonan estudios, y en muchos casos se quedan en un año, y ya no avanzan. Muchos de ellos no ingresan a la universidad.
Algunos encuentran en la droga un refugio y otros en el alcohol.
La mayoría de ellos no reconocen sus problemas, no entienden que les sucede.
Muchos se niegan a tratamiento, no quieren ir al especialista.
Muchos se encierran, no se bañan, se alejan de la sociedad.
Es importante señalar que la ansiedad es un factor esencial para que el tema se incremente, solo cuando están tranquilos , sin problemas se atenúan los síntomas.
Muchos iniciaron su problema al consumir licor o fumar marihuana.

EVOLUCION .-

Se presenta progresivamente. Se va viendo en la adolescencia, en el colegio que repite lo que hace, progresivamente se muestra inseguro, y abandona lo que hace, ya sea estudio o trabajo. Por algún problema entran en crisis, con una reacción de pánico, crisis depresiva, o agresividad. Generalmente algún fracaso , ya sea laboral, de estudio, afectivo, separación o pérdida de un ser querido. Una vez instalada la crisis se va a repetir periódicamente. Puede encerrarse , no salir de la casa
Una vez instalada la enfermedad se van a presentar crisis en forma periódica. Ello de, pende del trato que reciben. Es muy importante cambiar, darle mucho afecto para que no se presente la crisis. Hay diversas formas de evolución. Se dice que hay un 45 % que mejora
, un 25 % mejora algo , y un 30 % no mejora. Es cierto que es de larga evolución y b astante difícil de manejar por que muchos de ellos son inseguros , es una característica básica y ello les hace dudar de que sea bueno el tratamiento. Un pequeño porcentaje se niegan a ir a tratamiento. No aceptan ninguna consulta especializada sea con psicólogo o psiquiatra lo que determina que la familia sea la que concurra para recibir indicaciones y ella aplique el tratamiento, incluyendo el cambiar su trato y darle medicina sin que el paciente sepa lo que se le da.

AGRESIVIDAD .-

Es frecuente en pacientes que de niños han sido maltratados, violados, los que han sido privados de afecto , los padres no les han dado cariño, han estado ausentes. A veces se da en pacientes cuyo padre es agresor de la madre y el paciente .
En algunas oportunidades se pone agresivo. Llega a generar mucha violencia , en especial contra la madre , rompe cosas y rechaza al padre. Es importante señalar que suelen desencadenar una gran violencia a veces inusitada, y que sorprende por su intensidad.


Hay un algo riesgo de autoagresión y de integrarse a grupos especiales como los llamados Emo. Estos pacientes se inclinan por practicas extremas. Se aficionan por músicas pesadas, tipo rock. Escuchan letras especiales , de tipo negativa, violenta, culto a la agresión, el daño al otro. Visten de manera especial. Generalmente de negro total, se peinan de pelo largo cubriéndose parte de la cara, o le ponen colores vistosos a su pelo, como violeta, rojo, amarillo intenso. Usan muñequeras, collares, piercings diversos , usan cinturones de cuero y con metales, cadenas de acero, zapatos blancos o botas negras, a veces pantalones anchos, gorros o pañuelos en la cabeza o en el cuello.
Tienden a hacerse tatuajes y muchas veces se cortan, se queman, se hacen cicatrices en alguna parte del cuerpo. Gustan de infringirse daño para sentir dolor.
Forman pequeños grupos para generar violencia y algunos de ellos han usado armas para atacar a sus compañeros de clases ( hechos sucedidos en países del primer mundo).
Se aíslan, se encierran, solo salen de noche .
Tienen amigos iguales que ellos, buscan el consumo de sustancias tóxicas.
Algunos se mantienen solos, no se integran con nadie.
Se piensa que pueden tener psicosis cuando presentan manifestaciones especiales, como por ejemplo el que tienen temor al contagio, se lavan las manos, tocan todo con papel higiénico, pero no se bañan por meses y más tiempo.

CASOS ESPECIALES .-


Hay casos especiales que refieren que cuando salen a la calle la gente los mira mucho. Ellos creen que la gente que los mira piensa algo de ellos . Puede que piensen que son raros, que están enfermos. A veces piensan que les miran alguna parte del cuerpo que no les gusta, como la nariz, las orejas, o su cuerpo en general. Algunos creen que miran su manera de ser, o de caminar. Piensan que el otro piensa que no son muy femeninas o masculinos. Que son homosexuales. Ellos mismos dicen que les atraen personas de su propio sexo. No pueden evitar mirar a gente de su sexo y sentir atracción por ello. El que piensen que el otro piensa que el o ella es homosexual, no implica que lo sean. Ello dicen que no son, no quieren ser y que también les parece que los miran, dudan, pero la idea vuelve a aparecer, y se repita , se mantiene. Algunos o algunas dicen que la gente piensa que tiene rasgos varoniles o de mujer. Ellos les crea ansiedad, preocupación y los lleva a realizar rituales.
Algunos pacientes se vuelven donjuanes o seductoras cuando piensan que son homosexuales con el fin de demostrar que son varones, tratándose del hombre o bien mujeres . Así se les ve con muchos varones, cambian de pareja con facilidad o se vuelven promiscuos, caen en problemas . Algunos llegan a ser vistos como inmorales por su promiscuidad y no se ve el aspecto patológico , de trastorno mental del problema.
Hay quienes se les ha ocurrido hacer practicas homosexuales , para comprobar si es cierto lo que los otros piensan y sufren decepciones, se dañan más .
Muchos de estos pacientes con patología de homosexualidad han sido victimas de violaciones , tocamientos, o algún tipo de atentado a su sexualidad, generalmente cuando eran niños. Tardan en decirlo, se niegan a contarlo. Es preciso tener paciencia y en algunos casos , se directos, ir a preguntar sobre el tema.
Algunos pacientes llegan a emergencia por su agresividad, por su abandono, por los rituales muy grotesco. Si llegan por agresividad, se les ve como psicóticos y se les interna como tales y se les da medicina para tales. Es muy importante hacer un buen estudio para lograr descartar la psicosis. El TOC , es neurótico, y ellos dudan, no tienen seguridad de lo que piensan.

LOS TIPOS MIXTOS .-

A muchos pacientes les molesta mucho las ideas sexuales con las religiosas, los hacen sentirse mal, sufren mucho y se pueden autoagredir. Es muy importante conocer el contenido se su pensamiento porque ello los puede llevar a intentar suicidarse por lo grave de lo que piensan. Por ejemplo a veces creen que se han contagiado de sida, y se sacan pruebas seguidas, llegando a tal nivel ve angustia que se llegan a agredir.
Muchos pacientes en el plano sexual , si han sido violados, se vuelven trasgresores, buscan niños , pueden llegar a la violación.
Muchos de estos pacientes han sido muy maltratados y responde de manera muy violento. Es común que se conviertan en integrantes de barras bravas y de pandillas. Se vuelven muy crueles.
En otros casos estos cuadros mixtos se caracterizan por presentar ideas de tipo grosero , malas palabras contra una imagen religiosa. Ellos no pueden evitar que se les vengan esas malas palabras, bastante gruesas cuando ven una imagen religiosa, la virgen María, Jesús, Santa Rosa , etc.

FACTORES DESENCADENTES.-

Es muy importante en la evolución el estilo de vida. Muchos pueden tener rasgos de personalidad de tipo obsesivo y fuman drogas, como la marihuana y otros tipos y ello hace que se desencadene el cuadro. Igual si toman licor y si toman mucho café.
Igualmente se puede desencadenar por un problema laboral un problema sentimental, como también por trabajar mucho o por no dormir bien. Es decir si se debilita el cerebro, el estilo de vida es muy inadecuado, no se descansa, no se duerme, se expone a que se descompense Ello determina que se les presenten las ideas cuando ingresan a la universidad y comienzan a un consumo muy seguido, todos los fines de semana , de licor. Otros caen en consumo de marihuana, pensando que esta droga es “vegetal” , y no tiene mucha acción sobre el cerebro como otras drogas a las que dicen no las consumen por ser “químicas”.

LA PERSONALIDAD DEL OBSESIVO .-

Los obsesivos , son básicamente inseguros, muy tímidos, pero tienen un buen nivel intelectual, por lo que van a ser buenos alumnos en secundaria . Estos pacientes se dedican muy cerradamente a temas académicos y ven de forma poco valiosa el desarrollar otras actividades como deportes, cultura, recreación, relaciones sociales. Algunos de ellos practican ajedrez , son matemáticos , a veces hacen gimnasia o deportes que les demanda repetir actos. En la adolescencia se muestran aislados , se les hace difícil relacionarse con grupos, no van a fiestas, o se integran a un grupo especial como los que escuchan música trans, rock pesado, como los emo. Es frecuente entre los llamados nerds. Personajes que se muestran dedicados a la investigación científica y poco nivel de socialización.

COMO CONOCER A UN NIÑO QUE VA A LA OBSESION .-

De niños se les da poco afecto. Son muy inteligentes, aprenden fácilmente, pero son muy competitivos. La madre o el padre les exigen que sean los mejores, que traigan las mejores notas, una carita feliz, y desde temprano los adelantan para que aprendan a leer , conocer los números, se les ve más con personas adultas y no con los de su edad. Los padres se les ocurre que deben programarse sus horas libres y tratan de ocupar dichas horas con actividades esencialmente académicas, que aprendan matemáticas, música ( tocar instrumentos ), ir a clubs de ciencias, idiomas, etc. Es muy lamentable que los matriculan en los colegios pre-universitarios y allí se les exige cada vez más rendimiento académico. A estos niños se les ve pegados a los libros solamente y a las computadoras .
Es muy importante que se conozca a los adultos que los atienden, sus padres, los que generalmente son muy exigentes, los que demandan rendimiento al máximo y ya desde temprana edad se les orienta a una profesión y todo lo que se hace es para que logren tal objetivo. Los padres de estos , si son profesionales , les ponen como ejemplo su propia vida , en la que les exigieron y los maltrataron .
Estos niños tienden a la perfección, les gusta hacer todo de manera perfecta, que nadie les gane , buscan ser los primeros y sufren cuando no lo logran o algún compañero les gana.



IV.- Ejemplos. Biografías de pacientes.

Tenemos ejemplos de casos extremos

1.- El de menor edad.- Un niño de cuatro años de edad . La profesora del nido dice a la madre que no hace sus tareas y gusta de juntarse con mujeres. Le da las tareas a la madre para que las haga en la casa. La madre lo pone , luego de comer, a realizar sus tareas y ella viene de rato en rato a verlo . Le dice.....eso está mal, bórralo. Luego se va y al regresar , le dice....eso está mal.....rómpelo, y le rompe la hoja. El niño baja las manos y no hace nada.

2.- La de mayor edad.- se trata de una mujer de 64 años de edad. Ella toma todos los objetos con papel higiénico, se lava las manos con gotas de legía. Lo curioso es que no se baña hace cinco años. Ella quiso estudiar medicina y fracasó.

3.- Un estudiante de medicina .- que tiene 23 años. Viene repitiendo tres años el primer año. Le vienen ideas de que lo miran y el piensa que el otro piensa que él es homosexual . Esto le crea angustia y lo lleva a meterse en la computadora a jugar de manera compulsiva. Lamentablemente hizo practica homosexual que le creó más angustia.

3.- Un joven , está postrado en cama y encerrado en su casa hace 8 años . Hoy tiene 32 años de edad. Buen alumno. Tuvo una herida varicosa en la pierna izquierda , que no cierra por varios meses. Cuando se cura , se niega a caminar por temor a que vuelva el problema. El llega hasta a medir la cantidad de orina que expulsa para medir el agua que debe tomar. Sus alimentos se los sirve él. Toma los objetos con una bolsa plástica , no deja que nadie toque sus cosas, pero él está sucio, no se cambia de ropa, apesta.

4.-.mujer de 20 años, estudiante universitaria que comienza a fumar marihuana . Le viene la idea de que su enamorado no la quiere, lo que le crea angustia por no por controlar dicha idea. Se vuelve muy posesiva , exigente con él.

5.- Paciente escolar , de 17 años que le piden hacer sus trabajos en maquina de escribir . No tiene el aparato y logra imitar la letra como una máquina. Cuando conversa con alguien, si no conoce una palabra , la encierra en un círculo mentalmente y al finalizar la conversación tiene que ira a un cuarto a pensar en esas palabras.

6.- varios pacientes, tanto varones como mujeres que llevan siempre una botella de agua porque sienten que se les seca la garganta y sienten que se les seca y se van a ahogar. Les viene angustia.

7.- varios pacientes, de diverso sexo, dicen que no pueden comer en la calle porque les viene la idea de que se van a atorar, se ponen colorados, tiemblan, les viene angustia

8.- mujer de 25 años que desde varios años estudia idiomas y si le viene una palabra al cerebro , lo tiene que buscar en todos los idiomas .

9.- Paciente escolar, de colegio pre-universitario que le viene la idea de que su abuela se va a morir y comienza a sentir angustia, se desespera.

10.- Paciente de colegio pre-universitario que dice que lo insultan por su nariz larga. Pide que lo operen para volver a clase. Lo operan y sigue sin volver al colegio.

11.- joven universitario que abandona estudios por cuatro años. Le viene la idea de que no ha jugado de niño y esa idea no lo deja estudiar . Sale y hace un programa detallado para jugar en un año. Dice que tiene que hacer ejercicios porque esta delgado y no quiere ir a la playa porque lo van a mirar.
12.- Paciente joven que no asiste por tres años a la universidad y en otra falsificó notas. Sus padres van a la universidad y conversan con el encargado el que les muestra el registro y
demuestran que no asiste. El refiere que si va. La historia es que de niño su padre le exigía notas altas. Una vez sacó mala nota y su madre lo acusó al padre y éste le pegó duro. Como que tiene temor a sacar mala nota y no rinde exámenes. De niño robaba dinero a la madre y se compraba robots para armar. La madre hizo que lo detengan en la comisaría un día. Luego lo hizo encerrar en el Pentagonito por dos noches.

13.- paciente mujer que dice que la miran y que piensan que ella es homosexual. Ella dice que las mujeres la atraen. Busca varones para demostrar que si es femenina. La creen promiscua, inmoral. Se le escucha repetir...no es cierto....no es cierto.

14.- Mujer de 35 años, con ideas religiosas, que habla por teléfono y luego lo limpia prensando que van a reconocer lo que ella habló. Tiene ideas mixtas, religiosas y sexuales.

15.- Paciente mujer que suele contar cosas. Las escalinatas que sube , los números de las placas de los carros.

16.- Contador público que le viene la idea de que Ilo, la ciudad , se escribe sin h, y eso lo repite constantemente.

17.- Adulto , de 48 años, que tiene cuadro crónico. Va a la iglesia todos los días a confesarse . Si no lo hace , piensa que le puede pasar algo malo. Ideas religiosas que lo dominan y necesita rezar varias veces para que no tenga ideas de que algo le puede pasar.

18.- Paciente varón, joven, que tiene al idea de tener sida. Se ha hecho varios exámenes y sigue con esa idea.

19.- paciente joven , cree que en el paladar tiene un hueco y por allí le sale algo y se muestra ansioso por esa idea . Se muestra agresivo y toma licor.

20.- Paciente mujer joven , cuando ve un punto en la pared, su mente se pone a jugar con ese punto y hace figuras que n o puede evitar.

21.- Paciente , mujer adulta , que le viene la idea de heces de animales , perros y no lo puede sacar.

22.- Mujer joven que refiere que su mirada se dirige , sin que pueda evitarlo hacia los órganos genitales de los varones. Si sale a la calle tiene mirar .

23.- Mujer adulta que cree que la miran y el que la mira piensa que tiene cara de varón. Ello la ha llevado a ser promíscua y tomar licor.

24.- Paciente adolescente que esta estudiando y suele volver a la línea superior para recordar que dice, no la puede fijar. Suele pensar que no va a salir bien en el exámen.

25.- Paciente joven, que ha repetido varios años el primer año de medicina porque no da exámenes a pesar de saber mucho . El cree que no ha leído lo último del tema y por ello no se presenta a dar el examen. Lee mucho , agota todos los libros y revistas y siempre cree que le falta leer algo más.

26.- Paciente joven varón que entra a un ambiente y su vista mira los cuadros de la pared y le molesta que están chuecos, mira las cosas de la mesa y busca ponerlas en orden.

27.- Paciente mujer joven, que toca algo y se lava las manos. Dura mucho lavándose las manos y a veces usa detergentes , hasta lejía. Se hace daño a las manos. Siempre lleva papel higiénico para tocar algo.

28.- Paciente mujer joven que tiene la idea de que cuando mira en su vista se le presenta una lucecita que va agrandándose y la pone nerviosa. Usa lentes oscuros. Sale poco.

29.- Paciente universitario que no tolera el ruido de la tiza del profesor, no puede ir a clase por temor a que lo miren sus compañeros de clase.

30.- Paciente joven, universitario que se sienta al final de las filas de carpetas porque siente que lo miran y suele voltear por que siente que lo están mirando.

31.- paciente mujer que piensa que está gorda y comienza a hacer dieta. Llega a vomitar cuando come y se mira mucho al espejo. No se convence de que está delgada. Ello la obliga a dejar de comer.

32.- paciente varón joven que lee en un letrero el nombre Jesús, y comienza a relacionarlo con otros nombres como Jesús María, etc. No puede evitar pensar en ello.

33.- Paciente universitaria que se le viene la idea de que es fea y que su enamorado la va a dejar. Se vuelve muy posesiva, le exige a él que la llame a cada rato, lo busca, va a su casa, no lo deja ni trabajar.

34.- paciente varón joven que tiene una enamorada a la que la llama permanentemente, cree que le está engañando, le recrimina con quien ha estado, le exige que lo vea , se queda en su casa hasta altas horas de la noche.

35.-paciente varón universitario que tiene una enamorada a la que lleva a tiendas y toma cosas de allí. Va a la casa de ella y se lleva sortijas, cosas. Se pone agresivo con ella.

36.- Paciente adolescente que estudia en colegio pre- universitario y va bien por tres años de secundaria, luego ya no quiere ir al colegio, decae su rendimiento, no quiere salir de la casa, la mente se le pone en blanco, no puede estudiar, hace solo manualidades simples.

37.- Paciente mujer que mira un cuadro de la Virgen María y le vienen a la mente malas palabras, que no puede evitar, a veces las grita fuerte o se le escapa en grupo.

38.- Paciente varón joven que si ve un cuadro de una virgen , le viene imágenes sexuales con ella de manera persistente. Le crea mucha angustia, se persigna, va a la iglesia para calmarse.

39.- Recientemente hemos atendido al niño de menor edad , 5 años , con un cuadro obsesivo. La madre lo lleva al consultorio por estar expresando la idea de matarse. Le ha dicho a la madre que quiere morir, que sea va a matar. Según el mismo lo quiere hacer porque sus padres mucho discuten, gritan, pelea. Luego le dice a la madre que por culpa de ella, el padre ha viajado al extranjero. Luego el niño pide un papel y lapicero. Pone en el escritorio un álbum de ciertos personajes de dibujos animados, al parecer un llamado anime, y comienza a copiarlo. Llega a hacer una cara que , para su edad, 5 años, es bastante aceptable. Bruscamente comienza a tacharlo, mientras dice que no le gusta , que no es igual al dibujo del álbum. Se le dice no importa, que está bien, que es bonito. El niño se baja de la silla y se esconde bajo el escritorio llorando. La abuelita que está en el ambiente , junto con la madre se acerca a consolarlo. La madre es interrogada por el médico. Este le dice a que se debe tal reacción. Ella dice que al niño le gusta todo perfecto, que incluso en su vestimenta , se preocupa que sea de marca y bonito, no acepta cualquier ropa. El médico le dice ...pero eso es aprendido, Quien le corrige sus tareas. La madre dice que es ella. El médico le pregunta si ella le rompe las hojas cuando no le gusta lo que el niño hace. Ella dice que es cierto, que ella le rompe su hoja y no acepta que haga mal. El niño a veces no quiere hacer la tarea. Luego se le dice a que otra cosa se dedica el niño, si va a fiestas, y la madre dice que va pero solo mira, no sabe bailar, se le pregunta si ella es cariñosa, ella dice que no ,que a veces le pega, que no le da cariño y que ella no gusta bailar. Luego dice que su padre es igualmente frío , que se fue a fuera y lo llama pero que nunca le dice que lo quiere , que él dice que así es , que el demuestra su cariño con cosas, comprándole todo lo que él necesita, que eso es su manera de expresar su afecto.

40.- Un día llega a emergencia un adolescente , de 18 años, con el TOC, más complejo que hayamos visto y con ideas de agresión contra si mismo y contra otros. Dice que no puede pasar su saliva, que tiene que contar y poco a poco ir pasando la saliva, y así se pasa varios minutos , todo el día. Son tan variadas las ideas y rituales que no tiene tiempo para estudiar no puede hacer nada, todo su tiempo lo tiene dedicado a sus rituales . Dice que él ya encontró la manera de manejarlas, pero que ello le lleva mucho tiempo y lo agota, y que después de lograr superarlo, sólo le dura unos minutos, y vuelve a aparecer. Dice querer matarse pero , quiere que sea con algo que lo mate al instante y no quedar mal, porque ello lo haría sufrir mucho. Luego refiere....mi padre me ha malogrado....él me hacia solo estudiar, no quería que haga otra cosa. Yo viví dice hasta lo cuatro años con mi padre y los veía pelear, y él me mandaba , no me daba afecto. De los 4 a los 7 años viví con mis tíos y me sentía feliz porque hacía varias cosas. Mis padres se separaron y me fui a vivir con mi padre y allí nuevamente me comenzó a fregar, exigir estudio nada más. Yo le tengo mucho odio a mi padre, dice con los ojos húmedos .


Los casos son muy variados, de diverso contenido, que suelen repetirse .


V.- TRATAMIENTOS.-


Es importante que se señale que el tratamiento no es fácil. Los pacientes pueden rechazar el tratamiento, se niegan , no creen que lo necesiten. Si se niega se busca darle medicinas sin que lo sepan y con los padres se hace el control para ir siguiendo el tratamiento. Algunos es imposible porque ellos mismos preparan sus alimentos. El mejor paciente es el que acepta su tratamiento. Este último tiene mejor pronóstico. Muchos pacientes llegan a emergencia en estado agitado, casi psicóticos y se les trata como tales. Muchas veces hay que hospitalizarlos por su alto riesgo suicida.
El TOC, se complica con dos cuadros :

- el síndrome de pánico

- y la depresión mayor.

En el caso de la primera hay que subir la dosis de clonacepán .
En el segundo caso pueden llegar a la autoagresión, el suicidio.

El tinte psicótico requiere manejo con sulpiride o algún neuroléptico especial.

Cada paciente es un caso especial y cada uno necesita un manejo personal.

Un instrumento esencial para la terapia es la biografía. Hay que conocer la vida del paciente en detalle y buscar que sea franco, cuente todo. Hay casos , en que el paciente no colabora , no cuenta por recelo, por vergüenza , en especial por problemas sexuales, si los han violado, si tienen ideas homosexuales.
Muchos , en la adolescencia son muy agresivos. Algunos ya está consumiendo drogas o alcohol o los dos juntos.
De principio hay que señalar que en el tratamiento hay que hacer que los padres cambien totalmente. Y que es esencial enseñarles salud mental. Si no aprenden salud mental es muy difícil que mejoren. Ellos llevan mucho rencor en la mente, contra sus padres o uno de ellos. Hay que concientizarlos en que la falta de conocimientos de salud mental hace que los padres dañen a los hijos. Se busca que el paciente comprenda su problema y comprenda a sus padres, deje de lado el rencor.

Los padres tiene que dar dos cosas:

- mucho afecto,

- y ser muy tolerantes.

Afecto significa dar besos, abrazos, cariño, palabras suaves, agradables, reconocer sus éxitos y olvidarse de sus fracasos.

Ser tolerante significa que no se le de órdenes, se le sugiera , se le pida colaboración, no se le obligue, no se le imponga, no hay que mandar.


El tratamiento requiere tres niveles.

1.- nivel farmacológico

2.- nivel psicoterapéutico

3.- nivel social.

Veamos cada uno de ellos.

a).- EL NIVEL FARMACOLÓGICO.-

Hay diversos medicamentos. Los que nosotros usamos más son : la clomipramina ; la paroxetina, y la fluvoxamina. Estos son antidepresivos
El clonazepám, o también el alprazolán, que son tranquilizantes.

Antidepresivos.-

En especial nosotros usamos los siguientes .

-La clomipramina , de 25 miligramos.- la usamos inicialmente en dosis de una tableta en la mañana. Puede aumentarse en dos o tres hasta llegar a 150 miligramos por día. Ello depende de la respuesta del paciente.

-La paroxetina.- la usamos por la mañana , en dosis de una tableta en la mañana y a veces hasta dos , una mañana otra en la tarde. A veces sea agrega el clonacepán de o.5 miligramos a medio día y en la noche . Se puede aumentar hasta dos clonacepán en la noche, para facilitar el sueño.

-La fluvoxamina .- se le da una tableta en la noche. Se inicia con media tableta para ir aumentando progresivamente.

Hay pacientes que necesitan agregar un neuroléptico como trifluoperazina o risperidona , si las ideas son muy persistentes. Ello se asocia a la del antidepresivo.
Un medicamento que puede usarse es el sulpiride en dosis de 50 a 200 miligramos cuando el cuadro es muy serio.

El uso del medicamento es esencial. Sin medicina no se puede ayudar a un TOC.


b.- LA PSICOTRAPIA .-

Tiene que ser orientada a que el paciente conozca su problema . Se le debe explicar totalmente como se formó el problema, que sepa el papel de sus padres en su origen. Hay que ver la biografía para conocer en detalle lo que ha sucedido en al vida del paciente. Se conversa con el todos sus problemas y se le explica como sus padres, por ignorancia no lo han sabido ayudar, que ellos no tienen la culpa.
La terapia es educativa, siempre referida a que el paciente organice su vida con salud mental aplicando la idea del árbol de la vida, para reestructurar la personalidad y forjar nuevos procesos psíquicos. Una nueva conciencia de su realidad de acuerdo a su edad.

c.- El MANEJO SOCIAL .-

Hay que cambiar el ambiente familiar. Esto es esencial. Nada se puede hacer si los padres no cambian. El paciente debe ser ayudado por todos. Los padres no deben echarse la culpa de nada. No se deben culpar de nada. Lo que si deben hacer es cambiar, ser mas afectuosos, ser más colaboradores con él. Dar abrazos, besos, cariño, hablar suave, no ser exigentes.
La familia tiene que aprender salud mental , urgente.
Ya hemos dicho hay dos cosas esenciales : ser afectuosos y ser tolerantes. Ninguna medicina cambia a la persona. Es cuestión de información. Cambiamos la información y cambiamos a la persona.

CONCLUSIONES.-

Es urgente aplicar en el país, los criterios y recomendaciones de la Carta de Caracas y del Informe del 2001 de la OMS.
Se tiene que educar urgentemente en salud mental desde el colegio y no solo dedicarse a formar al individuo para una profesión u oficio.
Se debe trabajar en los colegios la formación de la personalidad , no solo ver la inteligencia.
Se tiene que valorar la importancia del afecto en la formación del ser humano y los padres tienen que preocuparse por darle afecto a sus hijos para evitar problemas mentales .
Es importante hacer vigilancia epidemiológica en los colegios . Para ello hay que preparar a los profesores en ésta tarea . Mientras más temprano se detecte un problema y se corrija, los daños serán menores o se podrán evitar.
El TOC, debe ser valorado como un grave problema y tener mucho cuidado en su presentación en los hijos, en cada hogar, y en el colegio en cada alumno.
Se debe trabajar por una Ley de Salud Mental para que este tema sea el eje de la vida de cada ciudadano y de la sociedad en general.
Cada persona se debe preocupar por cuidar su salud mental y los padres deben estar alertas a que sus hijos tengan salud mental. Para ello deben ver que desarrollen su árbol de la vida y estudien salud mental.
Un niño y adolescente no sólo debe estudiar. Tiene que hacer también higiene mental y dormir sus 9 horas diarias. Ello debe ser vigilado por sus padres y enseñado en el colegio.
No se debe olvidar que cuidar la salud mental de un ciudadano es cuidar el capital social de un país y con ello se garantiza el desarrollo nacional. Todo con mucho amor y tolerancia.
El siglo XXI debe ser el siglo del Humanismo y la gente debe preocuparse por tener una cultura de salud mental. Solo ello ha de garantizar su desarrollo humano Integral y el de los suyos. La salud mental es tarea de todos.