Cuando se habla de la rehabilitación de una persona con discapacidad mental, nos referimos en especial al paciente crónico, y en general a cualquiera que sufra algún tipo de discapacidad mental, es preciso establecer criterios claros que permitan entender todo lo que se debe hacer para evitar su deterioro y logra su recuperación así como que desarrolle su potencial humano .
Los nuevos criterios en la evaluación de una persona con alguna enfermedad , en general, debe hacerse de una manera integral. Esto significa que se debe establecer si presenta problemas de salud en el plano físico y mental, para luego establecer su nivel de instrucción y su situación laboral, como social.
Cada una de estas áreas merecen una atención por cuanto todo enfermo es un ser humano y la bioética lo considera como una persona.
En general en el tratamiento del paciente psiquiátrico se tienen en cuenta tres niveles de atención: por un lado la terapia biológica, con medicamentos, los de mejor acción posible; el tratamiento psicoterapéutico , de acuerdo al tipo de problema y nivel de compromiso , y el manejo social.
Un tema especial en la terapia requiere que se establezcan dos niveles : uno referido a su capacitación cognitiva, basado en educación en salud mental y luego las técnicas especiales , de acuerdo a la patología.
A éstas alturas es importante dar una visión histórica , de lo que a la fecha se propone , dentro de un nuevo modelo de atención al paciente que ha mostrado , incluso, avances en el nivel farmacológico.
A.- Aspectos Históricos actuales.
I.- El año 1990 , los expertos de salud mental de Latinoamérica y el Caribe, se reunieron en Caracas , Venezuela, en una reunión promovida por la OPS, rama para latinoamérica de la OMS, a fin de evaluar la realidad de la salud mental. La preocupación se centró en el problema de los discapacitados crónicos. El diagnóstico fue negativo. Se demostró que el problema era grave, de tal modo que fue considerado como una epidemia. Luego se firmó un documento al que se llamó Carta de Caracas, la que señala los nuevos criterios que deben implementarse , entre ellas:
1.-que el problema de salud mental es una epidemia y por ello requiere atención urgente.
2,. que se desarrolle un nuevo paradigma, superando el paradigma hospitalario que había fracazado al favorecer el deterioro del paciente crónico, se implemente un paradigma comunitatario.
3,.- en relación a lo anterior , que los pacientes crónicos, permanezcan poco tiempo en hospitalización y sean atendidos en centros de referencia y permanezcan en sus domicilios.
4.-Que se use un nuevo modelo psicoterapéutico, tipo psicosocial, que implica, superar las terapias comunes de los hospitales como manualidades, deshilachados, siendo más bien socializados, capacitados laboralmente, de acuerdo a sus posibilidades.
5.- Que a los pacientes se les reconozca tres aspectos esenciales:
- Igualdad de oportunidades.
-Inclusión social.
- Respeto a sus derechos Humanos.
6.- Que se establezca una red comunitaria de atención en salud mental que incluya los hospitales generales, centros de salud , postas.
7.-Que los profesionales de salud mental hagan su trabajo , incluyendo educación en salud mental.
8.- que se informe sobre salud mental a la comunidad .
9.- se se motive a las autoridades para que establezcan normas, criterios sobre salud mental.
II.- En el año 2001, la OMS publicó su informe sobre la Realidad de la Salud Mental en el Mundo, Avances y Esperanzas. En el se ratifica la condición de epidemia y se señalan amplios criterios clínicos, terapeúticos, de Rehabilitación psicosocial, sociales con participación de las organizaciones familiares, y de políticas públicas, incluyendo una Ley de salud mental.
III.- En el año 2005, se realizó en Brasilia, una reunión para evaluar los 15 años de la aplicación de la Carta de Caracas. En ella los informes de los países fue positivo. Mostrando avances importantes .
Comentario: en relación a la propuesta de la atención breve de los pacientes crónicos , y su atención en su domicilio, incluyendo el progresivo cierre de los centros psiquiátricos , se propone que se haga de manera progresiva, y partiendo de crear redes comunitarias y un amplio programa de preparación en salud mental de la comunidad para que acojan de manera adecuada a los pacientes.
Se señala enfáticamente , que no se pueden sacar pacientes que no tienen condiciones clínicas ni sociales adecuadas ,que no se pueden cerrar hospitales o pabellones de manera improvisada porque ello sería aún más dañino que el encierro.
Se rechaza la idea de crear más Home Lest, es decir personas sin vivienda, se refiere personas abandonadas en las calles.
Cierto es decirlo, el Perú no asistió a ésta reunión de Caracas y acá no se aplican sus criterios.
Los expertos de la OMS señalan en un estudio que: gobierno que no aplique dichos criterios , lo lamentará a futuro.
B.- CRITERIOS DE REHABILITACION
En base a lo anterior se plantean dos modelos de atención dependiendo de las condiciones del paciente, sea en internamiento o ambulatorio.
B.1.- En Internamiento.
Un paciente debe ser internado, cuando su cuadro clínico es agudo, o se reagudiza y no hay condiciones sociales para su atención ambulatoria.
Según su evolución, el internamiento puede durar de 3 a más meses. Hay quienes requieren un internamiento permanente.
a.- El modelo de atención que se propone es el de una Colectividad Terapéutica. Esta deriva de la tradicional Comunidad Terapéutica .
b.-objetivos: se busca:
-restablecer la normalidad psíquica
-desarrollar su personalidad
-prepararlo para aprender como superar su problema. Con conocimientos de salud mental
-capacitarlo para la inclusión social y laboral , de acuerdo a sus posibilidades
c.-Metodología.-
En éste modelo socializado de terapia se organiza un programa con los tres siguientes criterios:
1.- Organización del Medio social.- Ello significa una adecuada preparación logística del pabellón, con ambientes bien implementados para las diversas actividades. Un ambiente para cada actividad.
2.-Organización del tiempo .- se establece un cronograma de actividades, en la mañana, tarde y noche.
3.-organización de actividades: estas son variadas y comprenden:
-educación en salud mental
-técnicas psicoterapéuticas de grupo e individuales.De acuerdo a sus necesidades clínicas.
-actividades culturales: canto, danza, teatro, bailes, lectura de poemas , novelas, música clásica, dibujo, pintura, etc- de acuerdo a sus habilidades e intereses
-actividad de capacitación laboral, en talleres, de acuerdo a sus intereses y capacidades.
-deportes, recreación, paseos, actividades socializadoras ( celebración de cumpleaños, fiestas cívicas,etc)
-habilidades sociales: cuidado personal, aseo , limpieza, relaciones sociales, desempeño en grupo, etc.
d.- se lleva un registro de sus actividades , su desempeño, de manera individual.
e.-se organiza el grupo en diez subgrupos, ( en el pabellón) cada uno con un jefe , un subjefe , paciente, bajo la coordinación de un personal técnico de enfermería , supervisado por la enfermera y el psicólogo(a) del servicio.
f.- se hace una reunión diaria, por la mañana, llamada matutino, con el que se inicia el trabajo, a las 8 de la mañana , luego del desayuno . En ella se hacen informes , grupo por grupo y paciente por paciente. Se discuten temas de interés, se preparan actividades del día. Allí se da la medicina y se refuerza con aplausos o críticas al paciente. Se dan los permisos y altas. Se evalúa al paciente clínicamente y en su desempeño
g.- cada día hay actividades más importantes en el matutino: lectura de periódico, presentación del grupo de danzas, del coro , de teatro, lectura de poemas, escuchar música clásica.
h.- se hace un cuadro de honor semanal.
i.-los horarios van de 10 de la noche , dormir, 6 de la mañana levantarse. desayuno 7 de la mañana, 1 de la tarde almuerzo, descanso de 1.30 a 3p.m, luego cena a las 6 p.m. En los espacios libres se hacen las actividades
j.- los sábados se hacen los clubs psicoterapéuticos. Reuniones con familiares , alumnos, pacientes y personal en las que se hacen actividades socializadoras, como celebraciones de cumpleaños, fiestas cívicas, etc. Previamente se hace la capacitación educativa en salud mental de los familiares.
k.- Los alumnos de enfermería diversos y de psicología se integran al trabajo de la colectividad en cada grupo de trabajo de los pacientes. Esta es una actividad muy importante por su nivel de socialización.
l.-En el horario de 6 a 8 p.m. se hace la capacitación en salud mental de los pacientes. Este es un programa muy especial, educativo, que tiene carácter de terapia cognitiva , racional , psicagógica, que lleva a preparar al paciente para comprender su enfermedad y saber manejarla e integrarse socio-laboralmente a su medio.
C.-La Atención del Paciente en su medio social y ambulatorio
Luego del alta , el paciente es integrado a un programa ambulatorio , controlado desde consulta externa con una ficha de desempeño .
En este trabajo se establecen los siguientes criterios:
1.-El paciente es citado mensualmente a consulta externa para control
2.-se organiza a la familia en cada distrito en una asociación de familiares.
3.- se coordina con las Omapeds distritales para que le den apoyo a la familia y el paciente y se vaya creando un programa de atención en sus niveles de capacitación laboral y acceso a trabajo que se vaya creando en el distrito. Crear las casas de salud mental.
4.-Se hace un programa de seguimiento domiciliario por parte del equipo de enfermería y servicio social .
En especial cuando el paciente no concurre a su control o abandona su tratamiento.
5.-Se establece el programa del árbol de la vida que es el proyecto de vida del paciente. En éste proyecto, la raíz es el sueño, 8 horas; el tronco, la actividad laboral o de estudio, de acuerdo a la situación clínica del paciente, que comprende 8 horas ; las ramas, comprenden las actividades de higiene mental. Estas son: deportes, cultura, recreación, esparcimiento, relaciones sociales, relaciones laborales, relaciones familiares, relaciones afectivas, otras actividades. Comprende 8 horas y se distribuyen durante los 7 días de la semana.
6.-La familia tiene que evaluar y controlar que haga su proyecto de vida , además de tomar su medicina, y los registra en una ficha que trae a la consulta.
7.- si el paciente recae, es reingresado por consulta externa o por emergencia.
Criterios finales
La rehabilitación del paciente requiere organización en especial de familiares, pacientes, personal del servicio al que pertenece el paciente y las Omapeds distritales
Se debe de aplicar los criterios de la carta de caracas y hacer que se cumplan. Tarea de las asociaciones de familiares.
se tiene que trabajar por una ley de salud mental que haga obligatorio del cumplimiento de estos criterios y se cautele los derechos humanos de la persona con discapacidad mental. No hacerlo es favorecer su deterioro.
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